Статьи

Принципы диагностики и лечения больных с острыми ишемическими нарушениями мозгового кровообращения

По данным Всемирной организации здравоохранения, инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности. Это относится и к нашей стране..

Несмотря на то что решающее значение в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в отношении летальности дает оптимизация системы помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), включая реабилитационные мероприятия и профилактику повторных инсультов.

Разработка и внедрение единых принципов ведения больных с ОНМК должны помочь оптимизировать диагностический подход и выбор лечебных мероприятий для обеспечения наилучшего исхода заболевания. При инсульте необходимо использовать принципы организации помощи, аналогичные тем, которые оправдали себя при лечении инфаркта миокарда:

-неотложная госпитализация специальными бригадами скорой помощи больных не только с выраженными признаками инсульта, но и с самыми первыми его проявлениями.

Наиболее эффективной является экстренная дифференцированная помощь в палатах интенсивной терапии в составе специализированных отделений для больных с нарушениями мозгового кровообращения, располагающихся на базе многопрофильных больниц с реанимационными и нейрохирургическими отделениями и блоком современной лучевой диагностики (КТ, МРТ и др.). Это значительно снижает летальность и улучшает функциональный исход инсульта.

Клинические формы отдельных видов ОНМК

К инсульту относятся ОНМК, характеризующиеся внезапным появлением очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговых нарушений (изменения сознания, головная боль, рвота и др.), которые сохраняются свыше 24 ч или приводят к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения.

Инсульт делится на:

– геморрагический (кровоизлияние в мозг);

– ишемический (инфаркт мозга).

Выделяется малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение 21 дня от начала заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10–15% больных инсультом.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения или транзиторно-ишемическая атака (ТИА) характеризуются внезапным возникновением очаговых неврологических симптомов, которые развиваются у больного с сосудистым заболеванием (артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС), ревматизм и др.) развившиеся вследствие кратковременной локальной ишемии мозга и продолжаются несколько минут, реже – часов, но не более суток и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.

Следует отметить, что в известной степени ТИА сходно с понятием ПНМК, однако понятие ПНМК – более широкое, чем ТИА, так как в него наряду с ТИА входят острая гипертоническая энцефалопатия и церебральные гипертонические кризы. Чаще острая гипертоническая энцефалопатия развивается у больных злокачественной АГ и клинически проявляется резкой головной болью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, зрительными расстройствами, судорожным синдромом, в ряде случаев сопровождается очаговой неврологической симптоматикой.

Появление ТИА или малого инсульта указывает на высокий риск повторных и, как правило, более тяжелых ОНМК (поскольку патогенетические механизмы этих состояний во многом сходны) и требует проведения профилактики повторных ОНМК.

В связи с тем, что ишемические НМК составляют подавляющее большинство в структуре всех НМК, а ишемический инсульт развивается в 3-4 раза чаще, чем геморрагический, в настоящем сообщении основное внимание будет сосредоточено прежде всего на проблемах ишемических НМК.

Вместе с тем, следует подчеркнуть, что основные организационные принципы оказания помощи больным с ОНМК являются универсальными для всех видов острой цереброваскулярной патологии.

Этапное ведение больных с ОНМК

1) Догоспитальный этап.

2) Госпитальный этап.

3) Постгоспитальный этап.

Принципы ведения больных с ОНМК:

1. Максимально ранняя диагностика собственно инсульта.

2. Неотложная госпитализация всех больных с ОНМК.

3. Диагностика характера инсульта (кровоизлияние или инфаркт).

4. Определение этиологического и патогенетического подтипов ОНМК.

5. Выбор оптимальной лечебной тактики.

6. Реабилитация и мероприятия по вторичной профилактике инсульта.

Мероприятия на догоспитальном этапе

Помощь оказывается линейными или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Основными задачами, которые решаются специалистами на этом этапе, являются: постановка диагноза инсульта и отграничение его от других острых состояний, проведение комплекса неотложных лечебных мероприятий, осуществление экстренной госпитализации больного.

Клиническая диагностика ОНМК:

При внезапном появлении очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием при отсутствии других причин (травма, инфекция и др.) обычно не вызывает особых затруднений. Объем неотложных лечебных мероприятий заключается в обеспечении адекватной оксигенации, поддержании стабильного артериального давления (АД), купировании судорожных пароксизмов (если они есть).

Без достижения контроля над жизненно важными показателями гомеостаза лечение инсульта неэффективно.

Адекватность оксигенации оценивается по числу и ритмичности дыхательных движений, состоянию видимых слизистых и ногтевых лож, участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набуханию шейных вен. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости достигается постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей, а при показаниях (тахипноэ 35–40 в 1 мин, нарастающий цианоз, артериальная дистония) – переводом больного на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Поддержание оптимального уровня АД у больного с ОНМК – одна из важнейших задач на всех этапах его ведения, успешное решение которой зачастую определяет благоприятный исход заболевания. От экстренного парентерального введения антигипертензивных препаратов следует воздержаться, если системное АД не превышает 190 мм рт. ст., диастолическое – 110 мм рт. ст. Степень снижения АД не должна превышать 15–20% от исходных величин. Предпочтительно использовать препараты, не влияющие на ауторегуляцию церебральных сосудов, – бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). При артериальной гипотензии рекомендуется применение препаратов, оказывающих вазопрессорное действие (адреномиметики), препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемозамещающих средств (низкомолекулярные декстраны).

Для купирования судорожного синдрома, который может развиваться при корково-подкорковых обширных очагах повреждения или в случае прорыва крови в желудочковую систему мозга (горметония), используют транквилизаторы, нейролептики, а при их неэффективности – миорелаксанты, ингаляционный наркоз.

Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК подлежат экстренной госпитализации.

Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, в течение первых 3-6 ч. Соблюдение этого временного интервала в ряде случаев может иметь решающее значение для определения тактики дальнейшего ведения больного в стационаре.

Мероприятия на госпитальном этапе

Госпитализация больных с ОНМК по возможности осуществляется в многопрофильный стационар, имеющий необходимое оборудование для лучевой диагностики, включая компьютерную томографию (КТ), магнитно_резонансную томографию (МРТ), ангиографию и ультразвуковое исследование (УЗИ), а также:

– отделение для больных с нарушениями мозгового кровообращения с палатой интенсивной терапии;

– отделение нейрореанимации со специально выделенными койками и подготовленным персоналом для ведения больных с ОНМК;

– отделение нейрохирургии.

Диагностические мероприятия при поступлении больного с ОНМК в стационар следует начинать уже в приемном покое и рентгеновском отделении в максимально сжатые сроки.

Бригада врачей, принимающих больного, должна состоять из невролога, реаниматолога и терапевта. После проведения КТ организуется, при необходимости, консультация нейрохирурга. Здесь же продолжается вся неотложная терапия, начатая на догоспитальном этапе.

Неврологический осмотр при поступлении должен быть кратким и включать в себя оценку уровня бодрствования, менингеального синдрома, состояния зрачков и глазодвигательных нервов, двигательной сферы, а если возможно, то чувствительности и речи.

Больным с ОНМК в первую очередь должно быть проведено инструментальное и лабораторное обследование с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и быстрым (в пределах 1 ч от момента госпитализации). Пациентам с ПНМК диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том же объеме, что и больным с инсультом.

Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение КТ головы, так как КТ позволяет практически всегда отличить геморрагический инсульт от ишемического и в большинстве случаев исключить другие заболевания (опухоли, воспалительные заболевания, травмы ЦНС).

МРТ головы – более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии, однако оно уступает КТ в выявлении острых кровоизлияний, поэтому менее пригодна для экстренной диагностики. Между тем, определение характера инсульта имеет решающее значение для последующего дифференцированного лечения, включая оперативное.

В случае, когда КТ и МРТ недоступны, возможно проведение эхоэнцефалоскопии, при отсутствии противопоказаний – люмбальной пункции и исследования ликвора. Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области и при подозрении на внутричерепную гипертензию (опасность дислокационных нарушений).

При обнаружении на компьютерной томограмме признаков кровоизлияния в мозг совместно с нейрохирургом решается вопрос о целесообразности оперативного вмешательства.

Появление на томограмме очага пониженной плотности указывает на ишемический генез ОНМК. В первые часы развития инфаркта мозга изменений плотности вещества мозга на томограмме может не отмечаться, несмотря на четкую неврологическую симптоматику. Снижение плотности появляется позже, хотя косвенные признаки в виде масс-эффекта могут быть отмечены до его появления. При ишемических инсультах рекомендуется сразу же проведение УЗИ сонных и позвоночных артерий (допплерография или дуплексное сканирование), а если имеется возможность, то и внутримозговых артерий (транскраниальная допплерография). Панартериография магистральных артерий головы или артериография на стороне поражения мозга выполняется при подозрении (по данным УЗИ) на закупорку сосуда. Выявление при этом окклюзии артерий, снабжающих мозг кровью, требует рассмотрения вопроса о тромболитической терапии.

Обнаружение при КТ крови в субарахноидальном пространстве часто говорит о возможности субарахноидального кровоизлияния. В этих случаях следует обсудить возможность проведения ангиографии для определения локализации и размеров аневризмы (как частой причины субарахноидальных кровоизлияний) и решения вопроса об операции.

Диагностические тесты после проведения КТ головного мозга:

ЭКГ, уровень глюкозы в крови, электролиты плазмы крови (калий, натрий и др.), газы крови, осмолярность, уровень гематокрита, исследования системы гемостаза, рентгенографию органов грудной клетки, уровень мочевины и креатинина, общий анализ крови с подсчетом числа тромбоцитов, консультации специалистов, диктуемые состоянием больного.

Результаты этих исследований, выполняемых на этапе госпитальной диагностики, дают возможность подтвердить диагноз инсульта, уточнить его характер (ишемический, геморрагический), зачастую и конкретный подтип ишемического ОНМК, и адекватно оценить тяжесть течения заболевания, определяя место пребывания больного в подразделениях стационара.

В отделение нейрореанимации или отделение реанимации со специально выделенными койками для больных с ОНМК госпитализируются пациенты, имеющие:

– измененный уровень бодрствования (от легкого сопора до комы);

– нарушения дыхания и глотания;

– тяжелые нарушения гомеостаза;

– декомпенсацию сердечных, почечных, печеночных, эндокринных и иных функций на фоне ОНМК.

Больные с ОНМК, не требующие неотложной реанимационной и нейрохирургической помощи, госпитализируются в отделение для больных с НМК. При этом в палату интенсивной терапии поступают пациенты:

– с нестабильной (прогрессирующей) неврологической симптоматикой (“инсульт в развитии”);

– с выраженным неврологическим дефицитом, требующие постоянного индивидуального ухода;

– с умеренно выраженными соматическими расстройствами.

Дальнейший диагностический поиск с целью уточнения ведущего механизма развития ОНМК и патогенетического подтипа ишемического инсульта осуществляется в отделении. Этот этап углубленной госпитальной диагностики является непосредственным продолжением предыдущего этапа, он осуществляется в течение первых суток (1–3 сут) и включает в себя проведение дополнительных УЗИ экстра- и интракраниальных сосудов (в том числе дуплексного сканирования, трансторакальной, а при необходимости трансэзофагеальной эхокардиографии), плановой церебральной ангиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ, суточного мониторирования АД.

Создается консилиум с участием соответствующего специалиста – кардиолога, ревматолога, гематолога, ангиохирурга ,нейрохирурга и других.

В итоге этого комплексного клинико-инструментального и лабораторно-диагностического обследования в большинстве случаев удается раскрыть основную причину возникновения ОНМК и определить конкретный механизм его развития, т.е. уточнить патогенетический подтип ишемического инсульта, что является определяющим в выборе тактики ведения больного, в том числе в решении вопроса о необходимости хирургической коррекции.

Показания к экстренному хирургическому лечению больных с ОНМК рассматриваются в случаях:

а) геморрагического инсульта – внутримозговые полушарные кровоизлияния объемом более 40 мл, массивные кровоизлияния в мозжечок, обструктивная гидроцефалия;

б) ишемического инсульта – инфаркт мозжечка с выраженным вторичным стволовым синдромом, деформацией ствола мозга (по данным КТ/МРТ головы), обструктивной гидроцефалией.

Применяются: вентрикулярное дренирование как этап или самостоятельный вид хирургического лечения, удаление гематомы (открытым или стереотаксическим методом), декомпрессия задней черепной ямки и/или удаление некротических масс при инфаркте мозжечка.

Традиционный подход к консервативному лечению больных с инсультом предполагает проведение мероприятий базисной терапии (независимо от характера ОНМК) и дифференцированной терапии с учетом характера и патогенетического подтипа инсульта.

Основные направления базисной терапии при ОНМК

1. Мероприятия, направленные на нормализацию функции внешнего дыхания и оксигенации (санация дыхательных путей, установка воздуховода, интубация трахеи, при необходимости проведение искусственной вентиляции легких).

2. Регуляция функции сердечнососудистой системы:

– поддержание АД на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной; при проведении антигипертензивной терапии предпочтительны бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, при артериальной гипотензии –
средства, оказывающие вазопрессорный эффект, и объемозамещающая терапия (низкомолекулярные декстраны);

– антиаритмическая терапия при нарушениях ритма сердца;

– антиангинальные препараты (нитраты) при ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стенокардия);

– препараты, улучшающие насосную функцию миокарда, – сердечные гликозиды, антиоксиданты, оптимизаторы тканевого энергетического метаболизма.

3. Контроль и регуляция гомеостаза, включая биохимические константы (сахар, мочевина, креатинин и др.), водно-солевой и кислотно-щелочной баланс.

4. Мероприятия, направленные на уменьшение отека головного мозга.

5. Мероприятия по профилактике и лечению соматических осложнений: пневмонии, пролежней, уроинфекции, ДВС_синдрома, флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии, контрактур и др.

6. Симптоматическая терапия, в том числе противосудорожная, психотропная (при психомоторном возбуждении), миорелаксанты, анальгетики и др.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Close